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近日，抚州市东乡区创新启动县域医共体“远程诊疗+慢病管理”试点项目，以区中医院为核心枢纽，整合三家区级医院优质资源，构建“县—乡—村”三级慢性病防治体系。通过设立慢病管理中心、组建多学科专家库、推行“绿黄红”三色分级标准，选取王桥镇中心卫生院先行试点，提供远程会诊、技术帮扶、健康宣教及人才培育一体化服务，推动医疗资源下沉与服务前移，助力“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”分级诊疗目标落地见效。
针对慢性病管理中随访滞后、数据割裂、医患协同不足等痛点，东乡区依托县域医共体平台打通数据链，实现从筛查建档、定期随访到精准转诊的全流程数字化管理，推动区域医疗服务从“疾病治疗”向“健康维护”的根本性转型，为慢性病患者提供连续性健康守护。
试点构建“区级医院牵头、乡镇卫生院枢纽、村卫生室网底”三级责任体系，区中医院主导疑难重症诊疗及技术输出，乡镇卫生院承担随访转诊，村医负责基础筛查建档。创新推行“绿、黄、红”三色风险分级策略，依据病情实施差异化管理，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的高效服务闭环。
通过“远程诊疗+慢病管理”融合模式，东乡区建立“基层检查、上级诊断”协作机制。依托基层医疗网格组建村医、家庭医生及公卫人员健康管理团队，分片包干建立常住人口健康档案，通过信息采集、宣教指导、筛查动员、转诊协助全链条服务，每周四固定开展远程诊疗服务。省市区名老中医云端轮值坐诊，实现家庭医生入户随访、精准筛查与远程诊疗无缝衔接，已开展远程诊疗9场服务患者76人次，让群众在“家门口”享受优质医疗资源。
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